Глава 89. Несахарный диабет

Глава 89.
Гипоталамический энурез, гипофизарный энурез, нейрогипопитуитарный энурез, энурез.
Значение.
Уремия - это заболевание, при котором почки не способны реабсорбировать воду и концентрировать мочу из-за нарушений в секреции и действии вазопрессина, что приводит к сильной жажде и выделению большого количества разбавленной мочи.
Коды основаны на 10-м пересмотре Международной классификации болезней.
E23. 2 Мочекаменная болезнь; N25. 1 Ренальный энурез.
Эпидемиология.
По данным различных источников, распространенность мочекаменной болезни в популяции колеблется в пределах 0,004-0,01%.
Профилактика.
Методы профилактики не разработаны.
Скрининг.
Скрининг не проводился.
Классификация.
В клинической практике выделяют три основных типа уропатии. Центральные (гипоталамические, гипофизарные), вызванные нарушениями синтеза или секреции вазопрессина. Нефрогенная (почечная, вазопрессин-резистентная), характеризующаяся устойчивостью почек к действию вазопрессина; Первичная полидипсия: патологическая жажда (полидипсия) или желание пить (психогенная полидипсия) и последующее чрезмерное потребление жидкости подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, что в конечном итоге приводит к характерному нарушение, приводящее к характерным симптомам уремии. Организм восстанавливает синтез вазопрессина.
Были выявлены и другие, более редкие типы уропатии.
Беременность связана с повышенной активностью плацентарного фермента - аргинин-аминопептидазы, разрушающей вазопрессин; Функциональный: возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью почечных концентрационных механизмов и повышенной активностью фосфодиэстераз, что приводит к быстрой инактивации рецепторов вазопрессина и сокращению продолжительности действия гормона Приводит к. Медицинские: этот тип включает использование мочегонных средств и рекомендации относительно потребления большого количества жидкости.
В зависимости от тяжести потока :
Легкая форма - выделение до 6-8 л/сутки без лечения. Средняя - выделения 8-14 л/сутки без лечения; Тяжелая - выделения более 14 литров в сутки без лечения.
Уровни компенсации :
Компенсация - В целом, жажда и полиурия не вызывают беспокойства при лечении. Субкомпенсация - эпизоды жажды и полиурии в течение дня во время лечения заболевания, влияющие на повседневную жизнь. Компенсаторная недостаточность - жажда и полиурия сохраняются во время лечения заболевания и оказывают значительное влияние на повседневную жизнь.
Этиология.
Центральный энурез.
Аутосомно-доминантный; синдром DIDMOAD (сочетание истинного сахарного диабета и энуреза, атрофии сосочков зрительного нерва и сенсоневральной тугоухости - энурез, истинный сахарный диабет, атрофия зрительного нерва, тугоухость).
◊ Нарушения развития головного мозга - дисплазия зрительного нерва.
Травмы (нейрохирургия, травматическое повреждение мозга); опухоли (краниофарингиомы, герминогенные опухоли, глиомы и т.д.); метастазы других локализованных опухолей в гипофиз; гипоксические/ишемические повреждения мозга; лимфоидный нейрогипофизит; гранулемы (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз); инфекции (врожденная цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, и энцефалит, менингит); сосудистая патология (аневризмы, сосудистые мальформации); идиопатическая.
Почечный энурез.
Х-сцепленное наследование (дефицит гена рецептора V2); аутосомно-рецессивное наследование (дефицит гена AQP-2).
Осмотический диурез (при сахарном диабете); нарушения обмена веществ (гиперкальциемия, гипокалиемия); хроническая почечная недостаточность; обструктивные заболевания мочевыводящих путей; лекарственные препараты; вымывание электролитов из почечного интерстиция; идиопатический.
Первичная полидипсия.
Психогенные - возникновение или симптомы невроза, маниакального психоза или шизофрении; Дипсогенные - патология гипоталамического центра жажды.
Этиология.
Этиология центрального энуреза: нарушение секреции или действия вазопрессина на рецептор V2 (рецептор вазопрессина типа 2) главных клеток собирательного протока приводит к тому, что не происходит "встраивания" чувствительности вазопрессина, поскольку водные каналы (аквапорин 2) достигают апикальной клеточной мембраны, реабсорбция воды не происходит . В то же время большое количество воды теряется с мочой, что приводит к обезвоживанию и последующей жажде.
Клиническая картина.
Основными симптомами энуреза являются выраженная полиурия (выделение мочи более 2 л/м2 в сутки, более 40 мл/кг в сутки у детей старшего возраста и взрослых), полидипсия (около 3-18 л/сутки) и сопутствующие нарушения сна. Характерно предпочтение обычной холодной / ледяной холодной воды. Может наблюдаться сухость кожи и слизистых оболочек, снижение слюноотделения и потоотделения. Аппетит обычно снижен. Систолическое артериальное давление (АД) может быть нормальным или слегка пониженным с характерным повышением диастолического давления. Тяжесть заболевания, а значит и выраженность симптомов, зависит от степени нейросекреторного дефицита. При частичном дефиците вазопрессина клинические симптомы менее очевидны и могут проявляться только в условиях недостаточного питья или чрезмерной потери воды (походы, экскурсии, жаркая погода). В связи с тем, что почки нуждаются в глюкокортикоидах для выделения воды, не содержащей электролитов, симптомы центрального энуреза могут маскироваться сопутствующей надпочечниковой недостаточностью, и в этом случае назначение глюкокортикоидной терапии приводит к симптомам/усилению полиурии.
Диагноз.
Предыдущая история.
При сборе анамнеза следует уточнить длительность и стойкость симптомов пациента, наличие полидипсии, полиурии, ранее выявленных нарушений углеводного обмена и наличие диабета у родственников.
Физическое обследование.
Осмотр может выявить признаки обезвоживания, включая сухость кожи и слизистых оболочек. Систолическое артериальное давление нормальное или слегка пониженное, а диастолическое артериальное давление повышено.
Лабораторные исследования.
При подозрении на генетическую природу заболевания показано проведение генетических исследований.
Инструментальные исследования.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для диагностики причины центрального энуреза (например, опухоли, инфильтративные заболевания, гранулематозное заболевание гипоталамуса и гипофиза).
При почечном энурезе:.
Динамические тесты состояния почечной функции (например, скорость гломерулярной фильтрации, сцинтиграфия почек); ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.
Дифференциальный диагноз.
Точная дифференциальная диагностика трех основных форм уремии имеет основополагающее значение для выбора лечения, а также для дальнейшего поиска возможных причин заболевания и патогенетического лечения. В его основе лежат три этапа.
На первом этапе подтверждается наличие гипотонической полиурии - у детей старшего возраста и взрослых при относительной плотности менее 1000 или осмоляльности менее 2 л/м2 в сутки или объеме мочи более 40 мл/кг в сутки 300 мосм/кг. На втором этапе проводится тест на сухое питание (за исключением первичной полидипсии) и тест на десмопрессин (для различения центрального и почечного энуреза); на третьем - поиск причины, вызвавшей заболевание; на четвертом - поиск причины, вызвавшей заболевание; на четвертом - поиск причины, вызвавшей заболевание.
Протокол классического теста с высушенной пищей (дегидратационный тест) по G. L. Робертсон (для подтверждения уринаурии).
Первоначальные действия :
Возьмите кровь на осмоляльность и натрий. Соберите мочу для определения объема и осмоляльности. Взвесьте пациента. Измерьте кровяное давление и пульс.
В дальнейшем периодически повторяйте эти действия через 1 или 2 часа, в зависимости от состояния пациента.
Во время обследования: пациентам не разрешается употреблять алкоголь. Также рекомендуется ограничить прием пищи (по крайней мере, в течение первых 8 часов после теста). При кормлении пища не должна содержать большого количества воды и легкоусвояемых углеводов и может включать вареные яйца, зерновой хлеб, нежирное мясо и рыбу.
Тестирование следует прекратить, если
Потеря более 3-5% массы тела; нестерпимая жажда; при объективно тяжелом состоянии пациента; повышение содержания натрия и осмоляльности крови выше нормы; повышение осмоляльности мочи выше 300 мосм/кг.
Тест на сухоедение, проводимый амбулаторно.
Вот и все! Для пациентов в стабильном состоянии, с подозрением на полидипсию и выделением до 6-8 литров в сутки. Цель - получить наиболее концентрированную (последнюю) порцию мочи.
Методология.
Попросите пациента ограничить потребление жидкости настолько, насколько он может терпеть. Наиболее полезно начинать ограничение за несколько часов до сна и во время ночного сна. Пациенты собирают образцы мочи в течение ночи и при пробуждении, когда у них возникает потребность в самопроизвольном мочеиспускании, но на анализ приносят только самую последнюю порцию, так как она наиболее концентрирована в условиях полного ограничения жидкости. До проведения анализа моча хранится в закрытом виде в холодильнике. Пациенты сами могут прекратить тестирование в зависимости от состояния здоровья и принести для анализа последнюю порцию мочи перед возобновлением питья. В последней порции мочи определяется осмоляльность/осмоляльность; показатель выше 650 мосм/кг позволяет исключить возникновение уросепсиса.
Тест на десмопрессин по G. L. (для дифференциальной диагностики центральной и почечной форм энуреза). Робертсон.
Проводится у пациентов после исключения полидипсии, оптимально после теста на сухую диету.
Методология
Попросите пациента полностью опорожнить мочевой пузырь; введите 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетки десмопрессина под язык до полного рассасывания. Пациентам разрешается есть и пить (количество выпитой жидкости не должно превышать количество мочи, выделяемой в фазе обезвоживания); образцы мочи берутся через 2 и 4 часа для определения объема и осмоляльности. На следующее утро берется кровь для измерения натрия и осмоляльности, а моча собирается для измерения объема и осмоляльности.
У большинства пациентов функциональное состояние центра жажды полностью сохранено, так что нормонатриемия и нормальная осмоляльность крови поддерживаются при потреблении жидкости соразмерно потерям. Биохимические изменения проявляются только при ограничении доступа пациента к воде и при патологическом состоянии центра жажды. У таких пациентов для подтверждения диагноза "энурез" (т.е. для исключения психогенной и полидипсии) необходимо провести исследование сухой диеты. При обезвоживании, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови, снижение гломерулярной фильтрации и повышение осмоляльности крови и натрия, полиурия сохраняется, а концентрация мочи и ее осмоляльность почти не увеличиваются (относительная плотность мочи 1000-1005, осмоляльность мочи ниже осмоляльности плазмы, т.е. менее 300 мосм/кг). Это приводит к развитию обезвоживания. Это сильная общая слабость, тахикардия, гипотония и коллапс. По мере обезвоживания организма могут также возникать головная боль, тошнота и рвота. Усугубление дефицита жидкости и электролитов, лихорадка, образование тромбов, связанное с повышением уровня натрия, гемоглобина, остаточного азота и количества эритроцитов. Возникают судороги и психомоторное возбуждение.
Указание на консультацию специалиста.
При подозрении на наличие патологических изменений в области гипоталамуса - гипофиза необходима консультация нейрохирурга и офтальмолога. При выявлении урологической патологии - направление на консультацию к урологу, а при выявлении психогенного варианта полидипсии - к психиатру/нейропсихиатру; при подозрении на развитие центрального энуреза в рамках синдрома DIDMOAD - дополнительные тесты на наличие истинного диабета, для исключения атрофии зрительного нерва офтальмологом, а ЛОР - нейросенсорная тугоухость.
Пример диагноза.
Центральный энурез средней степени тяжести, компенсаторный.
Обработка.
Если энурез подтвержден, следует установить дополнительный (при необходимости/жажде) питьевой режим.
При центральном энурезе назначают десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина. Десмопрессин активирует только рецептор вазопрессина V2 в главных клетках почечных собирательных протоков. По сравнению с вазопрессином десмопрессин оказывает меньшее влияние на сосудистую и висцеральную гладкую мускулатуру, обладает большей антидиуретической активностью и устойчив к ферментативному разрушению (включая плацентарную аргинин-аминопептидазу, т.е. прогестагенную форму уропатии), что обусловлено изменениями в молекулярной структуре.
В настоящее время десмопрессин выпускается в различных лекарственных формах. Препарат выпускается в форме таблеток в начальной дозе 0,1 мг два-три раза в день, в форме сублингвальных таблеток в начальной дозе 60 мкг один или два раза в день, назального дозированного спрея и интраназальных капель 5-10 мкг (1-2 капли). Затем дозировка препарата изменяется до достижения оптимального значения, которое является минимальным для контроля чрезмерной жажды и полиурии.
Лечение врожденной почечной полиурии должно включать тиазидные диуретики (гипотиазид 50-100 мг/день) и нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин 25-75 мг/день, ибупрофен 600-800 мг / день), или комбинация этих препаратов. Эти препараты. При приобретенном почечном энурезе сначала лечат основное заболевание.
Дальнейшее управление.
Терапия десмопрессином подбирается в первую очередь в соответствии с состоянием здоровья пациента, поэтому компенсация заболевания зависит от функциональной безопасности центра жажды. В то же время рекомендуется регулярно определять осмоляльность плазмы и/или концентрацию натрия в крови, измерять артериальное давление, определять наличие отеков и исключать передозировку/дефицит препарата. Наиболее тяжело страдают пациенты с нарушенной жаждой. Для липемического варианта таких нарушений рекомендуется питьевой режим, либо фиксированный, либо зависящий от количества выделяемой мочи. Выраженный дифтеогенный компонент задержки мочи (не первичная полидипсия!) ), также может быть назначен десмопрессин в интермиттирующем режиме; если МРТ не выявляет патологии в гипоталамо-гипофизарной области при центральной форме уремии, рекомендуется повторная МРТ через 1, 3 и 5 лет при условии отсутствия неврологических симптомов и отрицательной динамики в поле зрения. Это связано с тем, что центральный энурез может предшествовать обнаружению опухолей в гипоталамо-гипофизарной области на несколько лет.
Контрольные задания.
Задача 1.
У 46-летнего пациента полидипсия и полиурия в течение 3 месяцев. Эти жалобы появились внезапно, питьевой режим оставался неизменным, пациент не получал никаких лекарств. В пробе Зимницкого наблюдалось снижение удельного веса мочи, но не было получено увеличения удельного веса и осмоляльности мочи во время теста на сухой диете. Какая форма уропатии подозревается у этого пациента?
D. все вышеперечисленное.
Правильный ответ - B.
У пациента может быть центральный энурез, вызванный дефектом синтеза или секреции вазопрессина. Гестационный энурез возникает у женщин и связан с повышенной активностью плацентарного фермента - аргинин-аминопептидазы, который разрушает вазопрессин. Функциональный энурез возникает у детей на первом году жизни и обусловлен незрелостью концентрационных механизмов почек и повышенной активностью фосфодиэстеразы, что приводит к быстрой инактивации рецепторов вазопрессина и сокращению продолжительности действия гормона. Медицинский энурез характеризуется наличием показаний к применению диуретиков и выполнением рекомендаций по употреблению больших объемов жидкости.
Задача 2.
30-летний пациент выпивал до 7 литров жидкости в день, ему был назначен десмопрессин, и во время лечения эпизоды полидипсии повторялись регулярно, вызывая заметное ухудшение состояния пациента и снижение работоспособности. Какой диагноз поставлен этому пациенту?
A. Легкий энурез, компенсаторный.
B. Умеренная уропатия, частично компенсированная.
B. Умеренная уропатия, декомпенсация.
G. Умеренная уропатия, компенсированная.
D. Тяжелая уропатия, компенсированная.
Правильный ответ - B.
Легкий энурез без лечения характеризуется выделением до 6-8 литров мочи в день. Промежуточная - полиурия до 8-14 литров; тяжелая - если выделяется более 14 литров, у пациента легкая форма заболевания. Во время компенсаторной фазы лечения жажда и полиурия обычно не вызывают беспокойства. Из-за частичной компенсации на фоне лечения возникают эпизоды жажды и полиурии в течение дня, влияющие на повседневную деятельность. В некомпенсированной фазе у пациента жажда и полиурия сохраняются, несмотря на прием лекарств, и оказывают значительное влияние на повседневную деятельность.
Задача 3.
У 2-летнего ребенка была диагностирована частичная атрофия сосочка зрительного нерва, через 1 год - потеря слуха, а через 3 года - диабет 1 типа. Сейчас пациенту 8 лет, и он жалуется на жажду и полиурию. Суточный уровень глюкозы в крови колеблется от 5 до 9 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин - 7%. Анализ мочи без сахара показал удельный вес - 1004, белок не обнаружен. Анализ мочи на следы альбуминурии отрицательный. Осмоляльность мочи составляет 290 мосм/кг. Какой диагноз поставлен этому пациенту?
A. Диабетическая нефропатия.
B. психогенная полидипсия.
D. Компенсаторная недостаточность при истинном сахарном диабете (осмотический диурез).
D. Синдром Фанкони.
Правильный ответ - B.
У пациентов наблюдается характерный комбинированный синдром инсипидус диабета (Diabetes Insipidus), сахарного диабета (Diabetes Mellius), атрофии сосочков зрительного нерва (атрофия зрительного нерва) и сенсоневральной потери слуха (глухота) - синдром DIDMOAD. Диабетическая нефропатия возникает в более поздние сроки при истинном сахарном диабете 1 типа и характеризуется наличием следовой альбуминурии. При психогенной полидипсии сочетание истинного сахарного диабета и энуреза с глухотой и атрофией сосочков зрительного нерва не является типичным. У пациентов отмечается хорошая компенсация диабета, а осмотический диурез исключен. Синдром Фанкони (болезнь де Тони-Дебре-Фанкони) характеризуется нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната, клиническими проявлениями в виде мышечной слабости, остеомаляции и деформации костей вследствие остеопении.
Задание 4.
21-летний пациент жаловался на тошноту, рвоту, головную боль, повышенную жажду и полиурию. Пациентка была обследована в дигестивном центре - патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено. Состояние ухудшалось - усилилась жажда и полиурия, увеличилось потребление жидкости до 8 литров в день, отмечалась почти постоянная головная боль с рвотой, потеря бокового зрения и застойный сосочек зрительного нерва. При обследовании удельный вес утренней мочи снизился до 1002, осмоляльность крови составила 315 мосм/кг, осмоляльность мочи - 270 мосм/кг. Глюкоза в крови - 3. 2 ммоль/л. Ультразвуковое исследование почек не выявило изменений размеров почек или структуры ткани почечной лоханки. Какие анализы необходимо провести пациенту в первую очередь?
A. Ежедневное измерение уровня глюкозы в крови.
B. Испытание на сухое поедание.
B. Генетический анализ крови для выявления дефектов гена AQP-2.
D. МРТ головного мозга.
D. экскреторная урография.
Правильный ответ - G.
У пациентов клиническая картина энуреза и неврологические симптомы (головная боль, тошнота, застойные изменения на глазном дне, потеря зрения) позволяют заподозрить центральную форму энуреза из-за роста опухоли. Для подтверждения диагноза необходимо провести МРТ головного мозга. Низкий удельный вес мочи, отсутствие диабета и нормогликемия во время голодания исключают истинный сахарный диабет, и исследование уровня глюкозы в крови в течение дня не является необходимым. Генетический анализ крови проводится для исключения наследственной уремии, связанной с состоянием гена AQP-2. Это приводит к нарушению синтеза циклического аденозинмонофосфата и аденилатциклазы в клетках почечных канальцев. Клиническая ситуация Это не является необходимым исследованием в первую очередь. По данным УЗИ почек, их размеры и структура не нарушены, поэтому сморщивание почек исключено и срочная экскреторная урография не требуется.
Задание 5.
Уродинамия подозревается у 38-летнего пациента, который жалуется на полиурию и полидипсию в течение 6 месяцев. Какой диагностический план должен быть разработан в начале обследования?
A. Анализ крови, анализ мочи и ультразвуковое исследование почек.
B. Анализ крови, анализ мочи и МРТ головного мозга.
Б. Зимницкого, анализ мочи по Нетипоренко, анализ крови на глюкозу.
Г. Зимницкого, измерение осмоляльности крови и мочи.
Тест Д. Зимницкого, измерение содержания белка, сахара и осмоляльности крови.
Правильный ответ - B.
При подозрении на полиурию мочи на первом этапе диагностического поиска подтверждается наличие гипотонической полиурии - у детей старшего возраста и взрослых относительной плотности, объема мочи менее 1000 (при проведении теста Зимницкого) или осмолярности менее 300 мосм/кг в сутки, что превышает 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки ( Тест на осмоляльность мочи или расчет осмоляльности).
Задание 6.
23-летний пациент с подозрением на уремию должен пройти тест на сухую диету. Врач предупреждает пациента, что в день исследования утром будет взвешен, взят образец крови для измерения концентрации натрия и осмоляльности, а также образец мочи для измерения объема и осмоляльности. Пациентам запрещено употреблять алкоголь и разрешен легкий завтрак без жидкости (вареные яйца, рассыпчатая каша). Пациентам рекомендуется по возможности воздерживаться от приема пищи. Во время теста ежечасно контролируется кровяное давление и пульс, а кровь и моча исследуются через шесть часов после начала теста для определения осмоляльности. В чем заключаются неточности в предоставленной информации?
A. Перед началом испытания взвешивание не требуется.
B. Кровь и моча не исследуются в начале теста для измерения осмоляльности.
B. Во время теста диета пациента не ограничивается.
D. Артериальное давление и пульс контролируются каждые 15 минут в течение 6 часов.
E. Образцы мочи и крови исследуются с интервалом в один-два часа.
Правильный ответ - D.
Протокол классического теста с высушенной пищей (дегидратационный тест) по G. L. Робертсон (для подтверждения уринаурии).
Берутся образцы крови для определения осмоляльности и натрия.
▪ Соберите мочу для определения объема и осмоляльности.
▪ Измерьте артериальное давление и пульс.
В дальнейшем периодически повторяйте эти действия через 1 или 2 часа, в зависимости от состояния пациента.
Во время обследования: пациентам не разрешается употреблять алкоголь. Также рекомендуется ограничить прием пищи (по крайней мере, в течение первых 8 часов после теста). При кормлении пища не должна содержать большого количества воды и легкоусвояемых углеводов и может включать вареные яйца, зерновой хлеб, нежирное мясо и рыбу.
Задание 7.
Пятилетний пациент проходит тест на сухую диету. Мальчик не переносит исследования, постоянно требует воды, плачет, не может успокоиться, вялый, у него жар до 38,6°C и тошнота. При взвешивании перед началом исследования мальчик весил 18 кг, который снизился до 17,4 кг через три часа после начала исследования. Осмоляльность мочи составляет 270 мосм/кг в начале исследования и 272 мосм/кг через 3 часа, и врач прекращает исследование. Какое из следующих изменений НЕ является показанием для прекращения исследования пациента?
A. тяжелое состояние ребенка.
B. Потеря веса.
B. Отсутствие повышения осмоляльности мочи.
D. сильная жажда.
D. Все вышеперечисленное.
Правильный ответ - B.
Классический тест на сухой диете прекращают, когда происходят следующие изменения.
▪ Снижение массы тела более чем на 3-5%.
▪ Если состояние пациента объективно серьезное.
▪ Повышение содержания натрия и осмоляльности крови выше нормы.
▪ Повышенная осмоляльность мочи выше 300 мосм/кг.
Поэтому отсутствие повышения осмоляльности мочи не требует прекращения теста на сухую диету.
Задание 8.
47-летний пациент с подозрением на уремию проходит тест на сухое питание, но не обнаруживает повышения удельного веса и осмоляльности мочи, а также снижения осмоляльности крови. Планируется проведение испытаний с десмопрессином. Выпускается в форме таблеток. Какую дозу следует выбрать для обследования этого пациента?
Правильный ответ - G.
При проведении десмопрессинового теста по G. L. (для дифференциальной диагностики центральной и почечной форм энуреза) Робертсон рекомендует 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, 10 мкг интраназально или 0,1 мг десмопрессина в таблетках для инъекций Вводить под язык до полного рассасывания.
Задание 9.
28-летней пациентке с прогестеронурией назначен десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина. В чем разница между десмопрессином и вазопрессином, которые можно использовать при гестационном энурезе?
A. Незначительное влияние на гладкую мускулатуру сосудов.
B. Более высокая устойчивость к ферментативной деградации.
C. Наличие формы депо, которую можно вводить один раз в день.
D. Меньший антидиуретический эффект.
D. Отсутствие тератогенного воздействия на плод.
Правильный ответ - B.
Десмопрессин активирует только рецептор вазопрессина V2 в главных клетках почечных собирательных протоков. По сравнению с вазопрессином, десмопрессин оказывает меньшее влияние на сосудистую и висцеральную гладкую мускулатуру, обладает большей антидиуретической активностью и более устойчив к ферментативному разрушению (включая плацентарную аргинин-аминопептидазу). уремия), что связано с изменением молекулярной структуры. Депо-формы препарата не существует. Данные о тератогенном действии вазопрессина и десмопрессина на плод отсутствуют.
Задание 10.
У 4-летней девочки диагностирован врожденный почечный энурез. Какая из следующих схем лечения должна быть рекомендована для этого пациента?
А. Десмопрессин 100 мкг/день, индометацин 25 мг/день.
B. Гидрохлоротиазид 100 мг/день и десмопрессин 100 мкг/день.
B. Соответствующие возрасту индометацин и ибупрофен.
D. Гидрохлоротиазид и ибупрофен.
D. Пероральный гидрохлоротиазид и внутримышечный фуросемид.
Правильный ответ - G.
Врожденный почечный энурез лечат тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сут) и нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин 25-75 мг/сут, ибупрофен 600-800 мг/сут) или их комбинациями. Эти препараты. При приобретенном почечном энурезе сначала лечат основное заболевание.
Задание 11.
У 38-летнего пациента после хирургического лечения краниофарингиомы была диагностирована уремия, и ему был назначен десмопрессин в виде сублингвальных таблеток. Какую начальную дозу следует выбрать в данной ситуации?
Правильный ответ - B.
Десмопрессин при уремии применяется два-три раза в день в начальной дозе 0,1 мг для таблеток, 60 мкг для сублингвальных таблеток и начальной дозе 10 мкг (одна доза) для интраназального дозированного спрея, один или два раза в день. Для интраназальных капель - 5-10 мкг (1 или 2 капли). Затем дозировка препарата изменяется до достижения оптимального значения, которое является минимальным значением для контроля чрезмерной жажды и полиурии.
Ссылки.
1. Дзеранова Л. К., Пигарова Е. А. Центральный энурез: современные аспекты диагностики и лечения // Лечащий врач. - 2006.- No. 10.- pp. 44-51.
2. Jane J. A., Vance M. L., Laws E. R. Neurogenic enuresis // Pituitary. - 2006.
3. Робертсон Г. Л. Уролитиаз // Эндокринология Метаб. Клин. Н. Ам. - 1995. т. 24. - с. 549-572.
4. Робинсон А. Г., Вербалис Дж. Г. Задний гипофиз // Учебник эндокринологии Уильямса. Прим. ред. П. Р. Ларсен, Х. М. Кроненберг, С. Мелмед, К. С. Полонский. - 10-е изд. - Филадельфия, 2003 г. - С. 281-330.
5. Пигарова Е.А. Глава 13, Заболевания нейрогипофиза. Клиническая нейроэндокринология, под ред. Дедовой И.И. - УП Принт, М . : 2011. p. 239-256.